各科室：
為了進一步加強醫(yī)院感染的預(yù)防和控制，根據(jù)省衛(wèi)生廳關(guān)于《預(yù)防與控制醫(yī)院感染行動計劃（2013年-2015年）》和省衛(wèi)計委關(guān)于醫(yī)院感染防控國家主題行動（征求意見稿）（2014年-2017年），結(jié)合我院醫(yī)院感染管理實際情況，制定了2015年醫(yī)院感染管理工作計劃，下發(fā)給你們，請各科室根據(jù)要求，結(jié)合實際，突出重點，切實做好醫(yī)院感染管理各項工作。
一、指導(dǎo)思想
加強醫(yī)院感染預(yù)防與控制工作，加大相關(guān)法規(guī)、規(guī)章及規(guī)范的貫徹執(zhí)行力度，推動《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》的落實，持續(xù)改進手衛(wèi)生的依從性、正確性，提高醫(yī)務(wù)人員醫(yī)院感染防控的意識，促進醫(yī)院感染防控措施的落實，有效防范醫(yī)院感染的發(fā)生，保障患者和醫(yī)療安全。
二、總體目標
健全醫(yī)院感染預(yù)防與控制體系、完善相關(guān)技術(shù)標準和工作規(guī)范，落實各項防控措施，規(guī)范醫(yī)院手衛(wèi)生設(shè)施，提高醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生知識知曉率、手衛(wèi)生的依從性和正確率，建立手衛(wèi)生持續(xù)質(zhì)量改進長效機制，提高醫(yī)院感染管理與防控工作整體能力和水平，最大限度降低醫(yī)院感染風(fēng)險因素，降低醫(yī)院感染的發(fā)生率。
三、工作任務(wù)及要求
（一）加強醫(yī)院感染管理三級監(jiān)控體系，充分發(fā)揮臨床醫(yī)院感染管理小組作用，及時監(jiān)控各類感染環(huán)節(jié)，嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作，落實消毒隔離和標準預(yù)防各項措施，降低本科室醫(yī)院感染發(fā)病率。保障醫(yī)療安全。
（二）醫(yī)院感染管理科要進一步加強與各部門的合作，積極開展醫(yī)院感染管理的各項工作，與相關(guān)科室積極配合，相互協(xié)調(diào)，使醫(yī)院感染管理工作科學(xué)化、規(guī)范化。
（三）嚴格執(zhí)行監(jiān)測和監(jiān)督工作。
1.全院綜合性監(jiān)測。按照醫(yī)院感染診斷標準，實行有效的醫(yī)院感染監(jiān)測。要求臨床醫(yī)生熟練掌握其診斷標準，改變醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)院感染的監(jiān)測意識。醫(yī)院感染管理科每月對監(jiān)測的資料進行匯總分析，及時反饋給各科室；每季度編寫醫(yī)院感染通訊一冊，向主管領(lǐng)導(dǎo)和全院醫(yī)務(wù)人員反饋，特殊情況及時報告和反饋。
2.消毒滅菌效果監(jiān)測。每月進行消毒滅菌、環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測，對臨床科室使用中的消毒液，醫(yī)務(wù)人員的手，物體表面，室內(nèi)空氣，內(nèi)窺鏡室，透析液，牙鉆，進行定期和不定期的隨時抽查監(jiān)測。
3.開展醫(yī)院致病菌和耐藥菌監(jiān)測。定期向各臨床科室反饋，指導(dǎo)臨床合理運用抗菌藥物，提高醫(yī)院感染性疾病的治療水平。
4.開展一次全院住院病人現(xiàn)患率調(diào)查。通過調(diào)查，了解我院醫(yī)院感染的實際發(fā)生情況、侵入性操作情況、抗菌藥物使用情況等，及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染管理中存在的問題，為醫(yī)院感染防控措施提供依據(jù)，提高醫(yī)務(wù)人員院感病例診斷能力。并將分析結(jié)果反饋于科室，指導(dǎo)臨床工作。
5.開展目標性監(jiān)測。繼續(xù)開展脛腓骨骨折手術(shù)部位感染的目標性監(jiān)測，要求各科室繼續(xù)做好導(dǎo)管相關(guān)血流感染、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染及呼吸機相關(guān)肺炎等醫(yī)院感染目標性監(jiān)測。
（四）加強醫(yī)院感染管理質(zhì)量控制。每月按照《醫(yī)院感染管理考核標準》對各科室及重點部門進行質(zhì)量檢查，對檢查中存在的問題，寫出書面反饋意見，由檢查者和被查科室負責(zé)人雙簽字，反饋單一式兩份，由科室監(jiān)控小組提出整改意見并通報全科人員，同時寫出書面整改意見記錄在科室醫(yī)院感染管理工作手冊內(nèi)；科室監(jiān)控小組每月自查一次，將結(jié)果反饋給感染科，以便督查和改進。
(五) 認真執(zhí)行《手衛(wèi)生規(guī)范》。落實醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生管理制度，加強手衛(wèi)生的宣傳、教育、培訓(xùn)活動，增強醫(yī)務(wù)人員預(yù)防醫(yī)院感染的意識，掌握手衛(wèi)生知識,保證洗手與手消毒效果。
(六) 加強醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)防護。落實醫(yī)務(wù)人員的衛(wèi)生防護制度，提供必要的防護用品，保障醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)安全。加強全院職工的職業(yè)暴露知識的培訓(xùn)，希望醫(yī)院對高危科室及部門的醫(yī)護人員每年提供健康體檢，醫(yī)務(wù)人員嚴格執(zhí)行標準預(yù)防，做好自我防護。當(dāng)出現(xiàn)職業(yè)暴露時，嚴格遵循職業(yè)暴露處理原則，按要求進行報告、登記、評估、預(yù)防性治療和定期隨訪。
（七）加強重點部門的醫(yī)院感染管理。對手術(shù)室、消毒供應(yīng)室、婦產(chǎn)科、血透中心、口腔科、人流室、內(nèi)鏡室、重癥醫(yī)學(xué)科（監(jiān)護病房）等感染高風(fēng)險部門進行規(guī)范管理，從消毒滅菌、隔離到醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范等各個環(huán)節(jié)進行質(zhì)量控制，降低外科手術(shù)部位感染、導(dǎo)管相關(guān)血流感染、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染及呼吸機相關(guān)肺炎的發(fā)生率。
（八）加強多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制。各科室要及時準確診斷感染性疾病，及時送檢，要采取有效措施預(yù)防和控制多重耐藥菌的醫(yī)院感染，認真落實抗菌藥物臨床應(yīng)用的有關(guān)規(guī)定；臨床微生物實驗室要提高對多重耐藥菌檢測水平；感染科要及時指導(dǎo)各臨床科室的消毒隔離工作，定期向各臨床科室反饋多重耐藥菌監(jiān)測情況；藥事委
員會指導(dǎo)臨床合理運用抗菌藥物，提高醫(yī)院感染性疾病的治療水平。爭取做到早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早隔離，切斷多重耐藥菌的院內(nèi)傳播途徑，降低多重耐藥菌的危害。
（九）根據(jù)等級評審的要求，對較高感染風(fēng)險的科室與感染控制情況要進行風(fēng)險評估，我院今年計劃對手術(shù)室和ICU開展感染風(fēng)險因素評估，每月1次。
（十）加強醫(yī)療廢物管理。落實醫(yī)療廢物管理規(guī)章制度，加強醫(yī)療廢物管理的監(jiān)管力度，做好醫(yī)護人員、保潔人員關(guān)于醫(yī)療廢物收集、運送、貯存的相關(guān)知識、以及安全防護的專業(yè)知識培訓(xùn)，防止發(fā)生醫(yī)療廢物的泄漏和流失。
（十一）爭取院領(lǐng)導(dǎo)的支持，完善醫(yī)院感染管理信息化系統(tǒng)建設(shè)，能及時監(jiān)測到院感病例和采集各種監(jiān)測數(shù)據(jù)，起到預(yù)警作用；在醫(yī)院能承受的范圍內(nèi)更換腹腔鏡消毒設(shè)施。
(十二) 開展醫(yī)院感染知識培訓(xùn)，提高醫(yī)院感染意識。
1.加強醫(yī)院感染管理隊伍建設(shè)，醫(yī)院感染管理專職人員積極參加醫(yī)院感染控制與管理的培訓(xùn)班，努力提高業(yè)務(wù)水平和自身素質(zhì)，使醫(yī)院感染管理制度化，規(guī)范化。
2.醫(yī)院感染知識的全院培訓(xùn)。制定醫(yī)院感染知識培訓(xùn)計劃，實施方案和具體措施，對新上崗人員，進修生，實習(xí)生進醫(yī)院感染知識行崗前培訓(xùn)，通過培訓(xùn)使廣大醫(yī)務(wù)人員充分認識到醫(yī)院感染工作的重要性，掌握醫(yī)院感染的基本知識和技能，促進醫(yī)院感染的有效控制。
醫(yī)院感染管理科
2014.12.24