2016年1月醫(yī)療質量安全檢查情況通報
一、醫(yī)院相關醫(yī)療指標統(tǒng)計情況
1、門診人次18381人；入院病人951人；出院病人916人。
2、出院病歷916份。其中:甲級病歷864份，乙級病歷4份，不計分病歷48份。甲級病歷率99.54%。
3、入院三日確診率91.9%；入出院診斷符合率99.65% ；危重病人搶救成功率100%；治愈好轉率98.26%；病死率0%；病床使用率127.72%；平均住院日15.3天。
4、醫(yī)技檢查報告單合格率98.61%。
5、醫(yī)技申請單檢查合格率96.71%。
6、開展康復理療21365人次。
7、中醫(yī)治療率87.6%。
8、開展臨床路徑15種，進入路徑109例，退出路徑15例。
9、開展院內會診70次，院外會診2次。
二、出院病歷評審情況
1、本月甲級病歷率為99.54%，無丙級病歷，乙級病歷4份分別是：外科2份160271、160354主管醫(yī)生均是趙壽國；骨科159445主管醫(yī)生王璽；康復中心160577主管醫(yī)生楊煒川。
2、出院病歷中存在的問題：①病案首頁填寫不全，如：門診和出院診斷、病理診斷及損傷的外部原因等未填寫；②病程中重要的治療措施未記錄，未反映更改醫(yī)囑的理由，上級醫(yī)師查房無理法方藥及方義分析；③缺會診記錄；④缺輸血五項檢查結果；⑤手術記錄缺手術者簽名；⑥手術安全核查表和手術風險評估表中無麻醉醫(yī)師簽名；⑦術后首程記錄有缺陷；⑧上級醫(yī)師查房和轉入、轉出記錄無醫(yī)師手簽名；⑨缺與主要診斷相關的輔助檢查單；⑩檢驗報告單無審核者簽名；?住院病人知情同意書和“紅包協(xié)議書”中無患者或主管醫(yī)生簽名；?專病病歷中缺康復評定及計劃。
三、運行病歷檢查情況
兒科、婦產科、肛腸科：病歷完成及時。
內2科、康復中心：部分病歷病程記錄未及時完成。
內1科、內3科、骨科、康復科：個別病歷病程記錄未按時完成。
外科：個別病歷病程記錄未按時完成，上級醫(yī)師查房無中醫(yī)理法方藥及方義分析。
四、重點專科工作情況
1、本月康復理療21365人次。
2、?？茖２〕鲈翰v136份，其中腰痛病45份；中風病60份；痹病14份；面癱病17份。
3、9份專病病歷中缺康復評定及計劃。
五、醫(yī)療安全情況
婦產科發(fā)生醫(yī)療糾紛1例?；颊咝齑浠ǎ?，45歲，于2015年9月17日因“1.子宮肌瘤，2.失血性貧血（中度） ，3.“左側卵巢囊腫”入院，入院后完善相關檢查于2015年9月30日在腰麻下行經腹“全子宮切除術+雙側輸卵管切除術”，術后第3天患者出現低熱，感染癥狀，予以抗感染及支持治療后，患者出現陰道流液，尿頻、尿急癥狀，積極抗感染治療后考慮左側輸尿管陰道瘺，予以抗感染及對癥治療，于2015年10月19日轉上級醫(yī)院治療，行輸尿管陰道瘺修補術后治愈。患方認為我院治療中有過錯，與我院發(fā)生醫(yī)療糾紛，經甘肅第三方醫(yī)療糾紛人民調解委員會武威工作站申請調解，我院給予患方一定經濟賠償。通過對患者病情的分析，主管醫(yī)生藺玉琴在管理病人時可能存在如下欠缺：1.醫(yī)師業(yè)務知識不夠扎實，對術中的解剖結構掌握不清。2.術前告知不充分。3.術后未及時發(fā)現，處置不及時。
本月其余各科未發(fā)生醫(yī)療糾紛和事故。
六、整改措施
1、加強業(yè)務學習，不斷更新知識，努力提高業(yè)務技術水平。
2、加強醫(yī)患溝通，認真落實各項告知簽字制度，預防醫(yī)療糾紛發(fā)生。
3、認真落實各項醫(yī)療核心制度，規(guī)范落實三級醫(yī)師查房制度、會診制度、輸血管理制度，
嚴格按照中醫(yī)電子病歷書寫規(guī)范及時書寫病歷。
4、病程記錄要真實記錄患者的病情變化、治療措施及處方用藥情況，充實上級醫(yī)師查房
內容尤其是中醫(yī)理法方藥及方義分析。
5、住院病人要有與主要診斷相關的輔助檢查，不得缺少，合理檢查才能使診斷正確，治療規(guī)范。（康復中心）
6、加強對專病病種的管理，落實相關制度，規(guī)范專病病歷。如：缺康復評定和計劃。
武威市中醫(yī)院醫(yī)務科 質控科
2016．2．23